A rák diagnózisa sok esetben szorongást vált ki a betegekből és hozzátartozóikból. Azonban a modern orvostudomány fejlődése, különösen a daganatsebészet és az azt kiegészítő terápiák terén, jelentős reményt nyújt a gyógyulásra. A műtét továbbra is az elsődleges gyógymód a rák számos típusában, különösen a korai stádiumú daganatok esetén, de a szemlélet és a technikák is sokat változtak az elmúlt évtizedekben.
A daganatsebészet alapvető céljai és evolúciója
Évtizedekkel ezelőtt a daganatsebészet alaptétele az volt, hogy "amit lehet, azonnal ki kell operálni!". Ez a megközelítés mára sok esetben meghaladottá vált, és a "maximális, még elviselhető" irányelv helyett a "minimális, de onkológiai szempontból elegendő" beavatkozás a cél. A daganatellenes onkológiai terápiák fejlődése nem írta felül azt az alapszabályt, hogy a rák elsődleges gyógymódja a daganatsebészet. Akkor van a legnagyobb esély a gyógyulásra, ha a tumort el lehet távolítani.
A műtét gyakran abban is segít az orvosnak, hogy pontosan meg lehessen határozni, a betegség milyen előrehaladott állapotban van. Ha nem lehet eltávolítani az összes rákos daganatot - például azért, mert ez súlyosan károsíthatja a szerveket - az orvos a lehető legtöbbet eltávolíthatja (debulking műtét), a kemoterápia vagy a sugárkezelés hatékonyabbá tétele érdekében. A műtétet gyakran kombinálják más daganatterápiával, például kemoterápiával vagy sugárzással.
Felkészülés a műtétre: Vizsgálatok és előkezelések
Amint egy maratoni futó is edz a versenyre, úgy egy sebészeti műtétre is fontos, hogy a beteg minél alaposabban felkészüljön. Számítani lehet arra, hogy a műtétet megelőző napokon bizonyos vizsgálatokon - például vérvizsgálaton, vizeletvizsgálaton, röntgen- és egyéb képalkotó vizsgálatokon - fog átesni a páciens. A pályám kezdetén közel sem álltak rendelkezésre olyan képalkotó vizsgálatok, mint manapság. Gyakran csak a feltárás utáni sebészi kézi kitapintás révén tudtuk megállapítani, hogy milyen kiterjedtségű daganatos betegséggel állunk szemben, tudunk-e segíteni. Ma már a CT, az ultrahang, az MRI, a képvezérelt mintavételi eljárások révén sokkal inkább megtervezhető, hogy milyen beavatkozások és azoknak milyen sorrendje, ütemezése adhatja egy beteg számára a legjobb életkilátásokat - fogalmazott prof. dr.
Neoadjuváns kezelések: A műtét előtti terápia
Egyre több daganatos betegségtípusban derül ugyanis fény arra, hogy az előzetes (neoadjuváns) onkológiai kezelések javíthatják a gyógyulási esélyeket. Amint a témában a Magyar Klinikai Onkológiai Társaság felkérésére a szakorvosoknak szóló előadással készülő sebész főorvos és onkológus szakorvos rávilágítottak, egyre több esetben indokolt lehet neoadjuváns kezelésekkel kezdeni a daganatellenes küzdelmet. A műtét előtti onkológiai kezelés (neoadjuváns terápia) klasszikus alkalmazási területe, amikor egy felfedezéskor nem műthetőnek ítélt stádiumot próbálnak kemoterápiával, célzott onkológiai gyógyszeres terápiával vagy sugárkezeléssel műthetővé tenni.
Dr. Furka Andrea, a Debreceni Egyetem Klinikai Központ Onkológiai Klinikájának adjunktusa kiemelte, a műtét előtti onkológiai gyógyszeres terápiának több hozadéka is lehet. Például csökkenhet az elsődleges daganat mérete, ezáltal kisebb kiterjedésű, kevésbé megterhelő operációra, nagyobb arányú szervmegtartó beavatkozásra nyílhat lehetőség. Ugyanilyen fontos, hogy korábban éri a daganatsejteket az egész szervezetre ható daganatpusztító kezelés, ezáltal csökkenhet a későbbi helyi vagy regionális kiújulás, illetve az áttétképződés kockázata is. A neoadjuváns kezelések előnyére írják azt is, hogy mivel ekkor még bent van az elsődlegesen kimutatott tumor a szervezetben, azon objektíven látható, milliméterben-centiméterben lemérhető, hogy mennyire hatásos ellene az adott onkológiai gyógyszeres kezelés.
A neoadjuváns gyógyszerek nem feltétlenül új hatóanyagok, hanem jelentős részben ugyanazok a készítmények, amelyeket korábban csak műtét után alkalmaztunk. Az emlőráknál maradva: műtét előtti kezelés lehet kemoterápia, a ráksejtek azonosított célpontjaira célzottan ható daganatgátló gyógyszer vagy akár antihormon terápia is.
A műtéti eljárások típusai és fajtái
A rák kezelésében számos műtéti beavatkozás jöhet szóba, melyek célja lehet a daganat teljes eltávolítása, a tumor méretének csökkentése, a tünetek enyhítése vagy a diagnózis megerősítése.
Kuratív műtét
A kuratív műtét célja a daganat teljes eltávolítása a szervezetből, ami gyakran magában foglalja a daganat körüli egészséges szövetek egy részének eltávolítását is, hogy biztosan minden rákos sejt eltávolításra kerüljön. Ez a leggyakoribb műtéti típus a rák korai stádiumában.
Diagnosztikus műtét
A diagnosztikus műtét során biopsziát végeznek, amelynek célja a daganat típusának, stádiumának és jellemzőinek meghatározása. Ez lehet egy kis szövetminta eltávolítása (incíziós biopszia) vagy a teljes daganat eltávolítása (excíziós biopszia).
Debulking (Csökkentő) műtét
A debulking műtét során a daganat nagy részét eltávolítják, de nem az egészet, ha a daganat teljes eltávolítása kockázatos lenne az életfontosságú szervek károsodása miatt. Ezt a módszert gyakran alkalmazzák petefészekrák vagy más szolid tumorok esetében, hogy a további kezelések, mint a kemoterápia vagy sugárterápia, hatékonyabbak legyenek.
Palliatív műtét
A palliatív műtét célja nem a rák gyógyítása, hanem a tünetek enyhítése és a beteg életminőségének javítása. Ez magában foglalhatja a daganat méretének csökkentését, a fájdalom enyhítését vagy az elzáródások megszüntetését. Előrehaladott, távoli áttétet adó stádiumban a teljes tumormentesség műtéti elérése nem reális célkitűzés, ugyanakkor ezekben az esetekben is lehet létjogosultsága a műtétnek. Az előrehaladott emlődaganat által okozott panaszok mérséklését az úgynevezett palliatív célú operációk szolgálják.
Rekonstrukciós műtét
A rekonstrukciós műtét célja a test alakjának és működésének helyreállítása a daganat eltávolítása után. Például a mellrekonstrukciós műtét, amelyet masztektómia után végeznek, hogy helyreállítsák a mell formáját.
A vastagbél- és végbélrák műtéti kezelése
A vastagbélrák és a végbélrák esetén a műtét a leggyakoribb és legfontosabb kezelési módszer, különösen a korai stádiumú daganatoknál. A műtét típusát a betegség kiterjedtsége, a tumor elhelyezkedése és a műtét célja határozza meg. Minden vastagbélműtétet tiszta és üres vastagbélen végeznek. Ennek érdekében a műtét előtt speciális diétát alkalmaznak, valamint hashajtó italok és beöntés alkalmazására is sor kerül, mely segíti, hogy az összes bélsár kiürüljön a belekből. Ezek a béltisztító eljárások azonban nem azonosak a kolonoszkópia előtt alkalmazottakkal.
Polipektómia és helyi kimetszés
Egyes korai vastagbélrákok (0 vagy korai I-es stádium) és a legtöbb polip eltávolítható a kolonoszkópia során. Ez egy olyan eljárás, mely során egy kisméretű videókamerával felszerelt, hosszú, hajlékony csövet vezetnek a végbélen át a vastagbélbe.
- Polipektómia esetén a rákos elváltozást a bélpolip részeként, annak nyelénél, általában egy dróthurok és elektromos kés segítségével távolítják el a vastagbél faláról.
- Helyi kimetszés esetén az eszközöket a kolonoszkóp segítségével használják arra, hogy a kisebb daganatokat eltávolítsák a vastagbél belső nyálkahártyájáról, a vastagbél falának kis mennyiségű egészséges szövetével együtt.
Ha ilyen módon kiveszik a rákot vagy a polipokat, az orvosnak nem kell kívülről a hasba vágni. E két eljárás célja a daganat egy darabban történő eltávolítása. Ha valamennyi rák bennmarad, vagy ha a laboratóriumi vizsgálatok alapján úgy gondolják, hogy a daganatnak esélye lehet terjedni, akkor a következő műtét egy kolektómia lehet.
Kolektómia
A kolektómia a vastagbél egészének vagy egy részének eltávolítását célzó műtét. A közeli nyirokcsomókat is eltávolítják.
- Részleges kolektómia (hemikolektómia, szegmentális reszekció): A sebész kiveszi a vastagbél rákos részét és a normál vastagbél egy kis szegmensét mindkét oldalon. Általában a vastagbél körülbelül egynegyedét-egyharmadát távolítják el, a rák méretétől és helyétől függően. Ezután a vastagbél fennmaradó szakaszait összecsatolják. Legalább 12 közeli nyirokcsomót is eltávolítanak, hogy ellenőrizni lehessen őket a rák szempontjából.
- Teljes kolektómia: Ha az összes vastagbelet eltávolítják, akkor a műtétet teljes kolektómiának hívják. A vastagbélrák eltávolításához gyakran nincs szükség teljes kolektómiára. Leginkább csak akkor alkalmazzák, ha még egy rendellenesség is van a vastagbél rák nélküli részén, például polipok százai (családos adenomatous polyposisban szenvedő betegeknél) vagy néha gyulladásos bélbetegségek.
A kolektómia kétféleképpen végezhető el:
- Nyílt kolektómia: A műtét egyetlen hosszú bemetszésen keresztül történik a hasi oldalon. Ez a megszokott eljárás jelenleg.
- Laparoszkópos asszisztált kolektómia: A műtétet számos kisebb metszéssel és speciális eszközökkel végzik. A laparoszkóp egy hosszú, vékony, megvilágított cső, amelyen van egy kis kamera és a végén fény található, amely lehetővé teszi a sebész számára, hogy belelásson a hasüregbe. Mivel a bemetszés a laparoszkópos eljárásnál kisebb, mint a nyitott műtétnél, a beteg gyorsabban felépül, és hamarabb elhagyhatja a kórházat. Ez az eljárás azonban különleges szakértelemre van szükség. A teljes túlélési arány és a rák visszatérésének esélye nagyjából megegyezik egy nyitott kolektómia és egy laparoszkópos asszisztált kolektómia között.
- Robotasszisztált műtét: A robotasszisztált műtét során a sebész egy konzolnál ülve irányít robotkarokat, amelyek végzik el a műtétet. Ez a módszer nagyobb pontosságot és rugalmasságot biztosít, különösen a nehezen elérhető daganatok esetében.
A vastagbél elzáródása esetén
Amikor a rák elzárja a vastagbelet, ez általában lassan történik, és az illető idővel nagyon megbetegedhet. Ilyen esetekben a műtét előtt sztent helyezhető el. A sztent egy üreges, tágítható fémcső, amelyet az orvos kolonoszkóppal behelyezhet a vastagbélbe a kis nyíláson keresztül. Ez a cső nyitva tartja a vastagbelet és enyhíti az elzáródást, hogy elősegítse a műtét előkészítését.
Ha egy sztent nem helyezhető el az elzáródott vastagbélben, vagy ha a daganat lyukat okozott a vastagbélben, azonnal szükség lehet műtétre. Ez általában ugyanaz a típusú kolektómia, amelyet a rák eltávolítása érdekében végeznek, de a vastagbél végeinek újbóli összekapcsolása helyett a vastagbél felső végét a has bőrében kialakított nyíláshoz (úgynevezett sztómához) kötik. A széklet ekkor ebből a nyílásból fog kijönni. Ezt kolosztómiának hívják, és általában csak rövid ideig szükséges. Néha a vastagbél helyett a vékonybél (az ileum) vége kapcsolódik a bőr sztómájához. Ezt ileosztómiának hívják. Bármelyik esetről is legyen szó, a zsák széleit rá kell ragasztani a bőrre, hogy megtartsa a székletet. Amint a beteg egészségesebb, egy másik műveletet (kolosztóma megfordításának vagy ileosztómiának megfordításának nevezik) is el lehet végezni, hogy a vastagbél végeit visszahelyezzék, vagy az ileumot a vastagbélhez rögzítsék. Néha, ha a daganatot nem lehet eltávolítani vagy sztentet elhelyezni, akkor a kolosztómiának vagy ileosztómiának állandónak kell lennie.
Áttétes vastagbélrák műtéte
Néhány betegnek olyan vastagbélrákja van, amely már átterjedt a test más részeire, és a daganatok is elzárják a vastagbelet. Ebben az esetben műtét végezhető az elzáródás enyhítésére anélkül, hogy eltávolítanánk a vastagbél rákot tartalmazó részét. Ehelyett a vastagbelet elvágják a daganat felett, és egy sztómához (a has bőrén kialakított nyílásához) kötik, hogy a széklet ki tudjon ürülni. Ezt eltérítő kolosztómiának hívják. Gyakran segíthet a páciensnek abban, hogy más gyógykezelések (például kemoterápia) megkezdéséhez felépüljön.
Ha a rák csak egy vagy néhány csomópontra terjedt a tüdőben vagy a májban (és nyilvánvalóan sehol máshol nincs), műtétet lehet alkalmazni annak eltávolítására. A legtöbb esetben erre csak akkor kerül sor, ha a vastagbél rákját is eltávolítják (vagy már eltávolították). A rák mértékétől függően ez segíthet a beteg hosszabb életkilátásaiban, vagy akár meg is gyógyíthatja a rákot.
Végbélrák műtéti kezelése
A végbélrák fő kezelése általában a műtét. Sugárzást és kemoterápiát gyakran végeznek a műtét előtt vagy után. Az alkalmazott műtét típusa függ a rák stádiumától, hol található, és a műtét céljától. A műtét előtt az orvosnak tudnia kell, hogy a daganat milyen közel van a végbélnyíláshoz. Ez segít eldönteni, hogy milyen típusú műtétet végeznek.
Transzanális kimetszés (TAE)
Ez a műtét néhány korai stádiumú végbélrák eltávolítására használható, amelyek viszonylag kicsik és nincsenek messze a végbélnyílástól. A polipektómiához és a helyi kivágáshoz hasonlóan a TAE-t is olyan eszközökkel végzik, amelyeket a végbélbe helyeznek a végbélnyíláson keresztül. Általában helyi érzéstelenítéssel végzik. Ebben a műveletben a sebész átvágja a végbélfal minden rétegét, hogy kivegye a rákot, valamint néhány körülvevő normális végbélszövetet. Ezután a végbélfalon lévő lyukat lezárják. A nyirokcsomókat nem távolítják el a műtét során.
Transzanális endoszkópos mikrosebészet (TEM)
Ez a művelet időnként alkalmazható olyan korai I. stádiumú rákos megbetegedések esetén, amelyek magasabban helyezkednek a végbélben, és amelyek nem érhetők el a szokásos transzanális reszekcióval. Egy speciálisan megtervezett nagyítót helyeznek el a végbélnyíláson és a végbélen keresztül. Ez lehetővé teszi a sebész számára, hogy nagy pontossággal és pontossággal végezzen transzanális reszekciót.
Alsó-elülső reszekció (LAR)
Néhány I. stádiumú végbélrák és a legtöbb II. vagy III. stádiumú rák a végbél felső részében (közel ahhoz, ahol a vastagbélhez kapcsolódik) alsó-elülső reszekcióval (LAR) távolítható el. Ebben a műveletben a végbélnek a daganatot tartalmazó részét eltávolítják. A vastagbél alsó részét ezután a végbél fennmaradó részéhez rögzítik (akár azonnal, akár valamikor később).
Proctectomia koloanális anastomosissal
Néhány, a végbél középső és alsó harmadában található I. és III. stádiumú végbélrák esetében a teljes végbél eltávolítása szükséges (proctectomia). A végbelet el kell távolítani, hogy teljes mesorectalis excíziót (TME) lehessen végezni a végbél közelében lévő összes nyirokcsomó eltávolítására. A vastagbelet ezután összekapcsolják a végbélnyílással (colo-anális anastomosisnak nevezik), hogy a beteg a székletet a szokásos módon üríthesse.
Abdominoperinealis reszekció (APR)
Ez a művelet jobban érintett, mint a LAR. Alkalmazható egyes I. stádiumú rákok és sok II. vagy III. stádiumú rák kezelésére a végbél alsó részén (a végbélhez közeli részen). Gyakran szükség van rá, ha a rák a záróizomban növekszik (az az izom, amely zárja a végbélnyílást és megakadályozza a széklet szivárgását), vagy a közeli izmokban, amelyek segítenek a vizelet áramlásának szabályozásában (ún. Levator izmok).
Kismedencei exentáció
Ha a végbélrák a közeli szervekbe növekszik, kismedencei exentáció ajánlható. Ez egy nagy művelet. A sebész eltávolítja a végbelet, valamint a közeli szerveket, amelyekhez a rák eljutott, például a hólyagot, a prosztatát (férfiaknál) vagy a méhet (nőknél). Kolosztómára van szükség a kismedencei exentáció után. Ha a hólyagot eltávolítják, urosztómiára is szükség van.
Kolosztóma elterelése
Néhány betegnek végbélrákja van, amely elterjedt és elzárja a végbelet is. Ebben az esetben műtét végezhető az elzáródás enyhítésére anélkül, hogy eltávolítanák a végbél rákot tartalmazó részét. Ehelyett a vastagbelet megszakítják a rák felett, és egy sztómához (a has bőrén kialakított nyílás) kötik, hogy a széklet ki tudjon ürülni. Ezt hívják eltérítő kolosztómiának. Gyakran segíthet a páciensnek ahhoz, hogy más gyógykezelések (például kemoterápia) megkezdéséhez elegendően felépüljön.
Az elterjedt végbélrák műtéte
Ha a végbélrák elterjedt, és csak egy vagy néhány daganat alakult ki a tüdőben vagy a májban (és sehol máshol), akkor műtétet lehet alkalmazni az áttétek eltávolítására. A legtöbb esetben erre csak akkor kerül sor, ha a végbél rákját is eltávolítják (vagy már eltávolították). A rák mértékétől függően ez meghosszabbíthatja a beteg életét, vagy akár meg is gyógyíthatja a rákot.
Speciális és innovatív műtéti eljárások
A daganatsebészet folyamatosan fejlődik, és újabb, minimálisan invazív technikák, valamint speciális eljárások jelennek meg a hatékonyabb és kíméletesebb kezelés érdekében.
Krioabláció és Rádiófrekvenciás Abláció (RFA)
Ezek a minimál-invazív eljárások magukban foglalják a daganat elpusztítását extrém hideg (krioabláció) vagy hő (RFA) alkalmazásával.
Citoreduktív sebészet (CRS) és Fűtött Intraperitoneális Kemoterápia (HIPEC)
Mielőtt a betegek megkapják a HIPEC kezelést, a sebész műtétet végez a hasüregben lévő daganat (CRS) méretének csökkentésére. A HIPEC segít a kemoterápiának közvetlenül a peritoneumban (a hasnyálkahártyán) belüli rákos sejtekhez jutni. Ez növeli a kezelés hatékonyságát, mert a sejtek nagyobb hatásfokú kemoterápiának vannak kitéve, és a felmelegített oldat javítja a gyógyszer felszívódását a daganatsejtekben, és elpusztítja a műtét után a hasüregben maradó mikroszkopikus rákos sejteket.
Nyomás alatti Intraperitoneális Kemoterápia (PIPAC)
Ez egy új kezelési mód olyan refrakter hashártyarákban szenvedő betegek számára, akik nem alkalmasak műtétre. Ez egy olyan technika, amely a kemoterápiás gyógyszereket aeroszolizált formában juttatja be a hasüregbe laparoszkópos megközelítéssel, speciális porlasztókészülékkel. A PIPAC segít az életminőség javításában. Az eljárás enyhítheti a rákkal kapcsolatos tüneteket, mint a hasi fájdalom, duzzanat és bélelzáródás.
Műtét utáni időszak és lehetséges mellékhatások
A műtét típusától függően egy ideig kórházban maradhat a beteg. Az, hogy milyen mellékhatások jelentkezhetnek a rákos műtét után, az a műtét típusától és a beteg állapotától is függ. A fájdalom a legtöbb műtét gyakori mellékhatása.
Általános kockázatok és mellékhatások
Minden műtéti beavatkozás bizonyos kockázatokkal és mellékhatásokkal járhat, beleértve a fertőzéseket, vérzést, fájdalmat és a sebgyógyulás problémáit.
- Fájdalom: A műtét után a beteg fájdalmat érezhet, amit néhány napig tartó gyógyszeres fájdalomcsillapító kezelés enyhíthet.
- Fertőzés: A műtét helye sajnos elfertőződhet. Orvosai, ápolói, mielőtt hazaengedik a kórházból, megtanítják, hogyan kell ellátni a sebét műtét után.
- Vérzés és vérrögök: Minden műtét a vérzés kockázatával jár. Amíg felépül a műtét után, fokozott a vérrög kialakulásának kockázata. Bár a kockázat kicsi, ez a szövődmény súlyos is lehet. A vérrögök leggyakrabban a lábakban fordulnak elő, és némi duzzanatot és fájdalmat okozhatnak. A vérrög, amely elindul és átjut a tüdőbe (tüdőembólia), veszélyes és néha halálos állapotot idézhet elő.
- Emésztőrendszeri problémák: Közvetlenül a műtét után nehézségeket tapasztalhat a széklet- vagy a hólyagürítésben. Az első pár napban előfordulhat, hogy nem tud enni, vagy korlátozott mennyiségű folyadékot ihat, mivel a vastagbélnek némi időre van szüksége a felépüléshez.
Vastagbél- és végbélműtét specifikus mellékhatásai
- Ileus: Néha a vastagbél műtétje után a bélnek a szokásosnál tovább tart, hogy „felébredjen”, és a műtét után újra dolgozni kezdjen. Ezt ileusnak hívják. Ennek oka lehet az érzéstelenítés vagy a bél tényleges kezelése a műtét során.
- Varratelégtelenség: Ritkán előfordulhat, hogy a vastagbél végei közötti új csatlakozások nem forrnak össze, és szivároghatnak. Ez gyorsan súlyos fájdalmat, lázat okozhat, és a hasa nagyon keménynek érezheti magát.
- Adhéziók (összenövések): A műtét után hegszövet alakulhat ki a hasában, amely a szervek vagy szövetek összetapadását okozhatja. Ritka esetekben az adhéziók a belek felfordulását okozhatják, sőt elzárhatják a beleket.
- Sztóma (kolosztómia, ileosztómia): Egyes esetekben átmeneti vagy állandó kolosztómiára vagy ileosztómiára van szükség, ami bizonyos életmódbeli változtatásokat igényel. A betegnek azt is meg kell tanulnia, hogyan kezelje az új helyzetet.
A daganatsebészeti csapat és az egyénre szabott kezelés
Soha nem egyetlen orvos dönt a kezelésekről, hanem az onkoteam, az onkológiai munkacsoport. Ebben ott a sebész, a sugárterapeuta, a klinikai onkológus, a patológus, a radiológus, a szükséges társszakmák képviselői, akik mind a saját nézőpontjukból értékelik az esetet. A betegek között olykor félreértésekre vezet, amikor összehasonlítják, hogy ki milyen kezeléseket kap látszólag azonos betegségre. A daganatos betegségek csak látszólag azonosak. A daganat elhelyezkedése, a nyirokcsomók érintettsége, a szövettanban kimutatott patológiai vagy molekuláris biológiai különbségek, a páciens aktuális állapota, panaszai, erőnléte, meglévő társbetegségei, a korábban alkalmazott gyógyszerek mind-mind meghatározóak abban, hogy végül kinek milyen kezeléseket javasolnak és milyen sorrendben.
A neoadjuváns kezelések idején is fontos, hogy a beteg megőrizze erőnlétét, és ez az időszak a kezelésekkel párhuzamosan is aktív felkészüléssel teljen. A daganateltávolító műtét kockázatait, szövődményeit csökkenti, ha a beteg megfelelően táplált, de nincs jelentős túlsúlya, nem dohányzik, sokat mozog.